Antonino Araco
Chirurgia Estetica e Ricostruttiva

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TOTAL BODY LIFTING  
“After massive weight loss”

 
La perdita massiva di peso corporeo (>20 kg) può essere dovuta al  dimagrimento ottenuto con la dieta o attraverso la chirurgia bariatrica (chirurgia dell'obesità).
Dopo tale perdita di peso generalmente residua un imponente eccesso di pelle in determinate aree corporee come l’addome, il seno, le braccia, le cosce, il volto.  

Tipicamente si avrà un addome pendulo che necessiterà  di addominoplastica; il cedimento mammario necessiterà della mastopessi; il cedimento/prolasso dei glutei  necessiterà di  toracoplastica; il cedimento dell'interno coscia e delle braccia necessiterà di lifting.  Spesso è necessario intervenire sul volto con il lifting cervico-facciale.

Gli interventi di chirurgia ricostruttiva post-obesità si eseguono generalmente dopo almeno 12 mesi di stabilizzazione del peso corporeo.  

Sono interventi  tecnicamente più complessi dei corrispettivi effettuati in pazienti normopeso e sono gravati da una percentuale di complicanze  maggiori dato che l’obesità è una malattia sistemica e per quanto il peso corporeo e il rispettivo BMI si sia stabilizzato, l' organismo resta più fragile e più suscettibile di complicanze post-chirurgiche.

Dal punto di vista strategico ricostruttivo, si attua la sequenza procedurale ad intervalli di almeno 3 mesi l’uno dall’altro: addominoplastica, mastopessi, lifting di braccia, lifting di coscia, lifting del volto.

Le procedure si possono combinare nel seguente schema:  addominopalstica e mastopessi.   Lifting di braccia e lifting di coscia. Lifting del volto con blefaroplastica o lipofiller con cellule staminali.

 
Addominoplastica
L'addominoplastica è l'intervento chirurgico estetico/ricostruttivo indicato per ridurre l'eccesso di cute  addominale  e rinforzare la parete addominale attraverso la ricostruzione della lassità mucolo fasciale. 
L’ eccesso di pelle addominale e il cedimento muscolo fasciale generalmente  segue a gravidanza e/o a  perdita  di peso corporeo. 
E’ possibile che ci sia lassità congenita che rientra sempre nella medesima indicazione chirurgica.
L'intervento si esegue in anestesia generale superficiale o in anestesia locale con leggera sedazione ed in regime di ricovero ospedaliero. 
La durata operatoria  è di circa 3 ore e necessita di drenaggi superficiali che verranno rimossi dopo 48/72 ore considerando anche la quantità di raccolta siero-ematica. 
Tecnicamente l’intervento consiste in un incisione soprapubica (posizione simile al taglio cesareo)  estesa per circa 30 cm (dalla spina iliaca antero-superiore destra a quella sinistra).
L'incisione si estende tanto più l'eccesso di pelle coinvolge lateralmente la parete addominale e/o si estende ai fianchi. 
Se la lunghezza dell'incisione non è adeguata alla quantità di pelle in eccesso lateralmente, si produrranno delle "orecchie di cane"  antiestetiche.  Segue lo scollamento del lembo addominale e l'allestimento del lembo ombelicale.  Lo scollamento si attua in un piano naturale sopra fasciale, esangue, limitando il danno tessutale.  Pertanto il livido post-operatorio sarà minimo o nullo. 
Il sanguinamento come complicanza dell’intervento (ematoma) è un evento raro (<1%). 
Dopo aver evidenziato la lassità del sistema fasciale addominale, si procede alla ricostruzione  della parete con utilizzo di punti di sutura non riassorbibili (Plicatura della fascia dei retti dell'addome). 
Con la stessa metodica si possono correggere ernie addominali/ombelicali che spesso complicano il cedimento di parete. 
Quindi si reseca l'eccesso cutaneo  del lembo addominale  e si riposiziona l'ombelico.
L'addome sarà piatto e rinforzato.  Le suture chirurgiche si allestiscono con punti di sutura  interni  e riassorbibili che non dovranno essere rimossi nel post-operatorio. La cicatrice sarà inizialmente rossa ma poi nel tempo subirà un processo di maturazione virando progressivamente il colore dal rosso al bianco  e sarè sempre meno visibile in posizione  soprapubica e attorno all'ombelico. 
Se è presente un eccesso di grasso nei fianchi è possibile correggere tale deformità estetica associando una liposuzione/lipoaspirazione.   
Nel post-operatorio sarà applicata una compressione addominale attraverso l’utilizzo di una fascia compressiva elastica che sarà mantenuta per 4 settimane. 
Occorre riposo per la prima  settimana durante la quale i movimenti dovranno essere limitati al massimo.  Questo riposo è importante poiché insieme alla compressione addominale farà sì che il lembo addominale si potrà riorganizzare e aderire perfettamente alla parete fasciale. Se ciò non avvenisse si potranno creare delle sacche di raccolta di siero (seroma) che dovrà poi essere successivamente drenato con siringa di aspirazione.
Nella seconda settimana si possono riprendere le normali attività quotidiane ma limitando gli sforzi fisici. Nella terza settimana si riprende una vita normale.  Le attività sportive in generale si potranno riprendere dopo 4 settimane.
L’intervento non è doloroso in quanto durante la procedura non vengono sezionati muscoli. Inoltre verrà effettuato un blocco anestetico che manterrà fino a 24 ore una analgesia cutanea (LEGGI IL MIO ARTICOLO SULLA TAP). Il fastidio sarà pertanto minimo e limitato ai movimenti e al senso di compressione addominale dovuto sua alla plicatura della fascia e dei muscoli sua al bendaggio applicato.  Possibli complicanze dopo l'addominoplastica
L’addominoplastica è un intervento poco invasivo in quanto si limita ai tessuti superficiali per lo scollamento della pelle addominale. Non essendoci incisioni muscolari il rischio si sanguinamento è minimo. Non ci sono contatti con organi o vasi sanguigni di vitale importanza né con nervi.  L’anestesia generale è superficiale in quanto non occorre la curarizzazione (paralisi di tutti i muscoli del corpo) in quanto appunto i muscoli non dovranno essere incisi.  L’intervento è possibile effettuarlo in anestesia locale con sedazione e permette una mobilizzazione precoce che minimizza il rischio trombo-embolico.
Sanguinamento   Il rischio di sanguinamento è circa l' 1% e dovuto alla lesione accidentale dei vasi perforanti durante la plicatura della fascia dei muscoli  retti. Non è mai pericoloso poiché i vasi interessati sono superficiali e solitamente si risolve con un bendaggio e compressione addominale ma  può richiede esplorazione chirurgica. La spia del sanguinamento è un dolore addominale di recente insorgenza e il gonfiore addominale. Il sanguinamento avviene di solito nelle prime ore dopo l’intervento, ragion per cui è necessaria almeno 1 notte di degenza.
Seroma E' dovuto all'accumulo di siero tra la parete addominale scollata e la sua fascia. Il siero si produce tutte le volte che due tessuti vengono separati dal loro normale accollamento e per via del processo infiammatorio. E’ pertanto un processo fisiopatologico. Per tale motivo è necessaria la compressione dell’addome ed il riposo per almeno 1 settimana.  Il seroma non è mai pericoloso, solitamente si risolve spontaneamente o con bendaggio e compressione addominale.  Può necessitare un’aspirazione della raccolta con siringa  e raramente richiede esplorazione chirurgica con posizionamento di drenaggi.  
Infezione superficiale : Questa è la complicanza  più frequente dopo intervento di addominoplastica e riguardo statisticamente 1 paziente ogni 20. Nella categoria di infezione superficiale rientrano tutte le situazioni di alterata cicatrizzazione e/o ritardo di cicatrizzazione della ferita chirurgica.  Da considerare che una ferita di 20-30 cm statisticamente ha la possibilità di alterata cicatrizzazione data l’estensione e le condizioni circolatorie precarie del lembo addominale scollato dalla parete. Per tale motivo il rischio di tale problematica aumenta nei  FUMATORI,  nei soggetti OBESI e in generale all’aumentare dell’età biologica.  Per ridurre il rischio di infezione è necessaria una terapia antibiotica pre e post intervento. L’infezione superficiale si tratta con medicazioni avanzate e non preclude una normale attività della vita quotidiana. In casi rari l’infezione può essere profonda e coinvolgere il tessuto sottocutaneo e/o fasciale e necessita di terapia antibiotica e raramente di ricovero ospedaliero.  (LEGGI I MIEI ARTICOLI SULL’ARGOMENTO).
Altri rischi  Trombosi venosa profonda e tromboembolia polmonare.  Questa complicanza è rara e aumenta nei soggetti fumatori, obesi, donne, età avanzata, immobilità post-operatoria, anestesia profonde e di lunga durata. Per ridurre tale rischio si attuano le seguenti procedure: anestesia superficiale;  riscaldamento del corpo con speciali dispositivi termici; Stimolatori al polpaccio per mobilizzare il deflusso venoso; eparina a basso peso molecolare; mobilizzazione post-operatoria precoce (4-6 ore).

Mastopessi
La mastopessi semplice (Breast Lifting) è la  procedura più comune dopo la mastopessi additiva in chirurgia estetica del  seno.
E' indicata per mammelle ptosiche, cioè mammelle che a seguito di gravidanza, perdita di peso, età  hanno perso il proprio volume nel polo mammario superiore risultando svuotate ed il cui complesso areola/capezzolo si è abbassato sotto il livello del solco mammario. La mastopessi semplice è indicata quando la mammella ptosica ha un volume consistente tale da permettere la creazione di una  autoprotesi, cioè la riorganizzazione del  tessuto mammario ceduto con la creazione di  un peduncolo dermoghiandolare ancorato successivamente  in idonea posizione fasciale. Questo permette la creazione della  normale proiezione mammaria con un  volume mammario adeguato nel polo superiore. 
Distinguiamo dalla mastopessi semplice, in cui si effettua pertanto il riposizionamento e la stabilizzazione della ghiandola mammaria  (autoprotesi),  la mastopessi con impianto protesico che è  indicata in mammelle ptosiche e di scarso volume,  in cui ci sarà sempre il riposizionamento del tessuto mammario ceduto ma anche l'inserimento di  un impianto mammario al fine di aumentare la taglia del seno.
Nella mastopessi semplice dunque si effettua dapprima la resezione della pelle in eccesso e si procede successivamente con la creazione dell'autoprotesi  (Peduncolo areolato superiore con o senza secondo pedundolo dermoghiandolare) che verrà fissata alla fascia del muscolo pettorale. 
La sutura chirurgica generalmente si esegue con  punti interni e riassorbibili.  Con la mastopessi semplice generalmente la taglia del seno si riduce  a causa della resezione della cute in eccesso e della creazione dell'autoprotesi. 
Il pattern della cicatrice potrà essere secondo indicazione chirurgica "verticale" oppure a  "T-invertita". 
La mastopessi additiva è indicata invece quando la mammella non ha un buon supporto ghiandolare, ha molta cute in eccesso e/o quando la paziente vuole aumentare la taglia del seno. La procedura prevede una prima fase in cui l'impianto viene posizionato in sede sotto ghiandolare o sottomuscolare,  seguendo le indicazioni cliniche già descritte nell’intervento di mastopessi additiva (VEDI LA SEZIONE DEDICATA ALLA MASTOPESSI ADDITIVA)  e la seconda fase in cui viene resecato l'eccesso di cute e ricostituito il volume ghiandolare nel polo superiore. Anche in questo caso il complesso areola/capezzolo verrà riposizionato più in alto e il pattern della cicatrice sarà "verticale" oppure a "T-invertita".  
La cicatrice avrà suture interne e riassorbibili per cui dopo l'intervento non si effettuerà alcuna rimozione dei punti.   
La mastopessi  è un intervento sicuro e le complicanze chirurgiche sono rare (<1%).  E' però fondamentale prendere coscienza delle possibili/potenziali  complicanze che per quanto rare possono sempre accadere. 
Distinguiamo  complicanze prettamente chirurgiche (Ematoma, sieroma, infezione, necrosi cutanea o del complesso areola/capezzolo, alterata sensibilità/erettibilità del complesso areola capezzolo, pneumotorace, trombosi/embolia) dalle complicanze estetiche (asimmetria, ptosi precoce, rippling, contrazione capsulare, insoddisfazione del risultato estetico ottenuto) e distinguiamo la mastopessi con protesi (in cui ci sono potenziali complicanze legate alla protesi stessa e al suo inserimento nei tessuti; le stesse discusse per la mastopessi additiva) dalla mastopessi semplice.   
Nella mastopessi con protesi
Sanguinamento (ematoma) Il rischio è minimo nella  posizione dell'impianto sottoghiandolare o sottofasciale in quanto in queste posizioni non ci sono lesioni in muscoli e/o tessuto mammario ma ci si limita a scollare un piano tissutale naturale e generalmente esangue. Pertanto i  drenaggi  non sono solitamente  necessari.   Il  rischio di ematoma  è  lievemente maggiore per il posizionamento della protesi in sede sottomuscolare in quanto il muscolo pettorale deve essere sezionato nelle sue inserzioni sterno-costali.  I  drenaggi possono risultare  necessari in alcuni casi. Il rischio generale è minore del  1%.  Il trattamento necessita di evacuazione chirurgica con posizionamento di drenaggi.   
Il sieroma è l'accumulo di siero nello spazio peri-protesico che comporta l' aumento del volume della mammella coinvolta ed aumenta il  rischio di infezione e contrazione capsulare. Il rischio di sieroma è leggermente superiore nelle  posizioni degli impianti sottoghiandolare o sottofasciale o dual plane, cioè quando si scolla la ghiandola dalla fascia o dal muscolo e si ledono un certo numero di vasi linfatici.  
Il rischio generale è minore dell'  1%.  Il trattamento consiste nella compressione con bendaggio e riposo assoluto nel movimento del braccio dal lato del seno coinvolto. Rara la necessità di esplorazione chirurgica con posizionamento di drenaggio. 
Infezione della ferita chirurgica:  L'infezione della ferita chirurgica (infezione superficiale) è la complicanza più  frequente dopo mastopessi  additiva ma non preoccupante in quanto risolve con medicazioni seriali e terapia antibiotica. Aumenta il rischio nei  pazienti diabetici, ipertesi e  fumatori. 
L'infezione profonda, che può coinvolgere l'impianto protesico  è una complicanza rara (<1%) ma se avviene, spesso necessita di rimozione della protesi e toilette chirurgica.  Per ridurre il rischio di infezione profonda è prassi la  somministrazione di  antibiotico pre-operatorio e cercare di evitare per quando possibile l'utilizzo di drenaggi  e utilizzare per 12-24 ore del ghiaccio sul seno che servirà anche a ridurre l'edema. 
Il fumo di sigaretta, l'obesità e il diabete sono  fattori che aumentano il rischio di infezione profonda. 
Asimmetria: unì alta percentuale di donne hanno un' asimmetria lieve/moderata presente prima dell'intervento chirurgico.
Questa asimmetria può essere solamente in parte corretta con l'utilizzo di differenti impianti mammari ma non è mai possibile ottenere seni perfettamente simmetrici.  
E' bene chiarire e confermare che seni perfettamente uguali non esistono in natura e non si possono altresì ottenere con l'intervento di mastopessi  additiva.   
Ptosi mammaria: la ptosi mammaria è una naturale evoluzione del tessuto mammario e cutaneo. 
Anche se la mastopessi corregge la ptosi, dopo l’intervento ci può essere recidiva. Ovviamente quando la mammella è di maggiori dimensioni e quindi di maggiore peso  tenderà secondo le forze della gravità a scendere maggiormente.
Questo è vero nelle mastopessi  additive con protesi inserite in posizione sottoghiandolare e sotto fasciale; il  rischio è minore  nella posizione sottomuscolare poichè  il muscolo pettorale mantiene l'impianto in posizione riducendo la spinta diretta sul tessuto ghiandolare.  La ptosi peggiora sensibilmente dopo gravidanze e perdita di peso.   
Rippling: Il rippling (visibilità dell'impianto) è la condizione clinica che consiste nella visibilità e palpabilità della protesi mammaria. E' frequente nei quadranti mammari superiori per impianti posizionati in sede sottoghiandolare, tanto più se la paziente ha perso peso corporeo e/o si è avuta ptosi mammaria (cedimento del tessuto) per gravidanza.  Il rippling e' raro nelle protesi inserite in sede sottomuscolare poichè il muscolo pettorale dà una buona copertura sopratutto nel polo mammario superiore. Il trattamento del rippling consiste nel cambiare la posizione dell'impianto dalla sede sottoghiandolare/sotto fasciale  a quella  sottomuscolare (ovviamente nella circostanza in cui l'impianto è già posizionato in sede sottoghiandolare o sotto fasciale).
Viceversa se l'impianto è  posizionato in sede sottomuscolare le opzioni sono limitate al cambiamento di forma dell’impianto e/o alla riduzione del volume e/o cambiarne la coesività.   
Smagliature e vene:  Quando la pelle viene stirata da un impianto mammario saranno più visibili le vene della cute e del sottocute così come le smagliature,  ove siano presenti anche nel pre-operatorio. Non è mai possibile prevedere lo sviluppo di smagliature dopo l’intervento pertanto è necessario tenere in considerazione questa eventualità.
Contrazione capsulare: la  capsula (fibrosi)  è la fisiologica risposta dell'organismo al contatto con la protesi mammaria. E' la così detta "reazione da corpo estraneo". Questa capsula è diventata sempre meno importante quanto più biocompatibili sono diventati gli impianti protesici  e tanto più si è passati da impianti a superficie  liscia verso impianti  testurizzati.  In una bassa ma significativa percentuale di pazienti, dopo un certo numero di anni,  succede che questa capsula diventa particolarmente spessa creando  un indurimento della mammella. Questo produrrà una deformità estetica che necessiterà di revisione con  capsulotomia o capsulectomia.   
(LEGGI IL MIO  TESTO SULLE COMPLICANZE DELLA  MASTOPESSI ADDITIVA -  Complicationsafter breast enlargement ) . Nella mastopessi semplice
Sanguinamento (ematoma): Il rischio è minimo poiché non vi sono lesioni muscolari. Pertanto i  drenaggi  non sono solitamente  necessari.   Il rischio generale è minore del  1%.  Il trattamento necessita di evacuazione chirurgica con posizionamento di drenaggi.   Sieroma:  Il sieroma è l'accumulo di siero nello spazio sottoghiandolare dove è stata effettuato lo scollamento della ghiandola e l’allestimento del peduncolo. Il rischio generale è minore dell'  1%.  Il trattamento consiste nella compressione con bendaggio e riposo assoluto nel movimento del braccio dal lato del seno coinvolto. Rara la necessità di esplorazione chirurgica con posizionamento di drenaggio. 
Infezione della ferita chirurgica:  L'infezione della ferita chirurgica (infezione superficiale) è la complicanza più  frequente dopo mastopessi  ma non preoccupante in quanto risolve con medicazioni seriali e terapia antibiotica. Aumenta il rischio nei  pazienti diabetici, ipertesi e  fumatori.  L'infezione profonda, che può coinvolgere i tessuti fasciali  è una complicanza rara (<0.1%) ma se avviene, spesso necessita di toilette chirurgica.  Per ridurre il rischio di infezione profonda è prassi la  somministrazione di  antibiotico pre-operatorio e cercare di evitare per quando possibile l'utilizzo di drenaggi  e utilizzare per 12-24 ore del ghiaccio sul seno che servirà anche a ridurre l'edema.  Il fumo di sigaretta, l'obesità e il diabete sono  fattori che aumentano il rischio di infezione profonda.  Asimmetria: unì alta percentuale di donne hanno un' asimmetria lieve/moderata presente prima dell'intervento chirurgico. Questa asimmetria può essere solamente in parte corretta con la mastopessi semplice e non è mai possibile ottenere seni perfettamente simmetrici.  
E' bene chiarire e confermare che seni perfettamente uguali non esistono in natura e non si possono altresì ottenere con l'intervento di mastopessi. 
Ptosi mammaria: la ptosi mammaria è una naturale evoluzione del tessuto mammario e cutaneo. Dopo l’intervento ci può essere recidiva della ptosi.

Lifting del Volto e del Collo
Il lifting del volto e/o del collo   è l' intervento di chirurgia  estetica che ha lo scopo di  migliorare  la condizione  anatomia dei tessuti molli del volto  ceduti per  l'invecchiamento cutaneo e/o per il dimagrimento massivo.  Il goal è quello di   migliorare  il profilo delle forme che si sono modificati nel corso degli anni e dare la naturale fisionomia ad un volto segnato dall' età e dal cedimento corporeo.  Le zone del volte che beneficeranno maggiormente dell'intervento  di lifting sono:  la regione dello zigomo che acquisterà  compattezza, forma e regolarità;  la regione naso-geniena e la guancia  che vedrà il miglioramento dei solchi e la diminuzione delle pieghe e stiramento delle rughe; il profilo mandibolare dal quale saranno liftati i tessuti  prolassati e l'eccesso di pelle;  infine il collo che avrà  un miglioramento delle bande del muscolo platisma e diminuzione dell'eccesso di pelle.  Il lifting del volto non ha lo scopo di modificare i lineamenti del volto ma solamente migliorarne i segni caratteristici dell'invecchiamento mantenendo altresì  la naturalezza nei contorni e le caratteristiche proprie del volto.  Il lifting del volto NON stravolge la normale fisionomia ma ringiovanisce di 5-10 anni in modo naturale e piacevole. I candidati all'intervento sono uomini e donne dai  40 ai 65 anni, in buona salute, non fumatori, normo-peso e con pressione arteriosa nei limiti della norma .Controindicazioni assolute all'intervento di lifting del volto: fumo di sigaretta e ipertensione arteriosa.  Entrambe le condizioni danneggiano il microcircolo occludendo i vasi dermici e del sottocute compromettendo la vascolarizzazione del lembo cutaneo del volto con possibili complicanze.  
L'intervento classico è effettuato in anestesia generale, ha una durata di 4 ore e necessita di 1  notte di degenza.  Tecnicamente si effettua  un incisione davanti (pre-auricolare) e dietro (retro-auricolare)  l'orecchio; si procede allo scollamento del lembo cutaneo per evidenziare i tessuti profondi,  lo  "SMAS"  che viene scollato e/o plicato con punti di sutura non riassorbibili. La cute in eccesso infine sarà resecata   e la sutura chirurgica viene effettuata con punti che verranno rimossi dopo 7 giorni. Si posizionano  2 drenaggi per 24/48  ore ed una lieve compressione al volto e al collo.  Edema e livido post-operatorio  risolvono in 7-10 giorni.  L'intervento non è doloroso e la ripresa post-operatoria si completa in 2 settimane. Possibili complicanze sono:  sanguinamento post-operatorio precoce e tardivo, necrosi del lembo cutaneo, infezione, cicatrice patologica, asimmetria.   
Il lifting MACS (Minimal access craniofacial suspension) è una variante del lifting classico meno invasivo e più soft che è indicato per pazienti più giovani e/o per pazienti che desiderano un cambiamento molto leggero e naturale e necessitano una ripresa post-operatoria più veloce.  L’incisione sarà effettuata solamente davanti all’orecchio e lo scollamento del lembo cutaneo sarà limitato nella porzione centrale del volto. L’intervento è effettuato in anestesia locale con sedazione,  ha una durata di 2.5 ore e necessita di ricovero in day hospital.  Si posizionano  2 drenaggi per  8/12 ore  ore ed una lieve compressione al volto e al collo.  Edema e livido post-operatorio  risolvono in  7 giorni.
Le complicanze post-operatorie sono rare e non pericolose in quanto l’intervento è superficiale e non necessita di lesioni muscolari.  Il sanguinamento è raro ma il rischio aumenta negli ipertesi e fumatori. La complicanza non è pericolosa in quanto il sanguinamento è sempre superficiale e la raccolta si ha tra la pelle e la fascia superficiale. Dopo l’intervento occorre riposo ed evitare sforzi. Generalmente si risolve con leggera compressione ma può necessitare una evacuazione chirurgica in quanto se non risolta potrebbe danneggiare la qualità della pelle. L’infezione è rara in quanto i tessuti molli del volto sono molto vascolarizzati e resistenti. La ferita chirurgica può avere una guarigione patologica con ipertrofia e/o cheloide pertanto occorre un monitoraggio post-operatorio e trattamento precoce.  La necrosi della cute è evento eccezionale e il rischio aumenta nei fumatori ed obesi. Per tale motivo nei fumatori è controindicato l’intervento.